受訪專家：中國社會科學院經濟研究所公共經濟學研究室主任  王  震

本報記者  鐘財芬

“看病難，看病貴”曾是農民工不愿走進醫院的原因，對此大多數人會采取“小病拖，大病扛”的消極應對方法。隨著我國醫療保障制度不斷優化，農民工就醫變得更加便利，但依然存在聚居地就醫可及性不高、城鄉居民基本醫療保險（下稱城鄉居民醫保）未完全覆蓋等問題。

小病不就醫，大病回老家

來自河北農村的劉福同（化名）今年51歲，來北京務工已有20多年。去年6月起，他應聘成為一家酒店的大堂保安。他告訴《生命時報》記者，自己屬于酒店旗下物業公司的臨時工，“跟我一樣50多歲應聘的，都只能當臨時工，不給買職工醫保，但45歲以下還給買。我們與公司簽訂的勞務合同都由隊長統一簽，再各自按手印。我小學畢業，也看不懂合同。大家一般不會問交不交醫保，怕問多了就不錄用了?！眲⒏Ｍ诶霞屹I了醫保，他自認為身體“還行”，平時有個小病小痛忍一忍或買點藥能對付，“如果以后生大病就回老家看，在北京肯定看不起”。

相較劉福同，35歲在大城市務工的張林（化名）也沒有職工醫保。他在上海一家運輸公司負責跟車，自己在老家江西買了城鄉居民醫保。他表示，自己除了工資沒別的福利，甚至連勞務合同都沒簽訂。張林說：“只有聊天記錄和轉賬記錄，公司肯定不會給交‘五險一金’。雖然大家都知道有《勞動法》，但大部分人覺得只要老板能按時發工資就行，生病就自己掏錢看?！比ツ?月，上海疫情暴發，張林出現了咳嗽發燒等癥狀，“我覺得就是得了小感冒，但在上海一家社區醫院隨便看看就花了四五百，我檢查完拿上藥就走了，也不敢留下輸液?！睆埩终f。

在我國，具有農村戶口但主要在非農產業就業的人員，統稱為農民工。作為城市建設的龐大主力軍，農民工總量目前穩定在2.9億人左右，年齡結構呈逐漸老化趨勢，具有流動性強、勞動關系不穩定、經濟收入水平不高等特征。數據顯示，多數農民工從事高強度體力勞動，其中近半（約占45.1%）從事制造業和建筑業。也因此，他們的健康負擔較大，容易小病拖成大病，就醫需求也較高。安徽師范大學仇鳳仙教授通過對我國生于上世紀70年代前、在80~90年代進城務工的“第一代農民工”調研發現，一方面農民工習慣于積累傷病，并傾向于超齡超負荷工作；另一方面，他們的健康意識缺乏，63.4%在務工地城市看病零次，半數以上生病后選擇“能忍則忍”。

就醫可及性不高，參保意愿低

“在農民工聚居的地方，就醫可及性差的問題尤其突出?！敝袊鐣茖W院經濟研究所公共經濟學研究室主任王震說，就醫可及性是指找到合適醫療機構、享受便利醫療服務的機會。農民工的日常醫療需求集中于常見病、多發病等，在農村由鄉鎮衛生院、村衛生室解決，到了城市更多依賴社區衛生服務中心或服務站。通常，城市中的基層醫療機構是依據當地常住人口或戶籍人口設置，若農民工因建筑項目在短時間內大批涌入，勢必導致醫療供給不足。

同時，城鄉居民醫保（包括新農合和整合后的城鄉居民基本醫療保險）并未完全覆蓋農民工，他們的參保意愿也較低。據了解，我國農民工的參保情況有三類：一是與企業建立穩定勞動關系并簽訂勞動合同，由用人單位為其辦理參加職工醫保；二是務工地參保沒有戶籍要求，自發選擇購買務工地的城鄉居民醫保；三是選擇參加戶籍地的城鄉居民醫保。但數據顯示，2019年，在職職工參加職工醫保人數為24224萬，其中農民工參保4823萬，農民工參加職工醫保的估算比例為16.5%。

王震稱，由于保費上漲、對醫療保險制度認識不足、自身流動性高導致醫保使用率低等，不少農民工的參保意愿很低，“他們通常覺得自己身體健康，用不上醫保。等到生大病，又會悔不當初?！币郧?，醫保異地就醫結算手續繁瑣，在屬地參加居民醫保往往“有力使不上”；近年來，國家持續、大力進行相關醫保制度改革。不過有研究顯示，相比居民醫保，職工醫保繳費金額更高、保障力度更強、報銷比例更高。國家醫保局公報顯示，2019年職工醫保政策內住院費用基金支付85.8%，實際支付75.6%；同年全國居民醫保政策內住院費用基金支付68.8%，實際支付59.7%。

三管齊下助力破局

王震表示，農民工最大的特征是流動性較高。之前，各地曾針對這一群體推出一些特殊醫保政策，但都陸續取締?，F在，國家在醫保政策上沒有對農民工特殊看待，而是集中對整個流動群體發力，加快推行跨省異地就醫直接結算系統。目前，所有職工醫保和居民醫保參保人員，無論是長期異地居住的隨遷老人、出省打工的農民工、靈活就業者，還是臨時外出人員，在辦理異地就醫備案后，均可在跨省聯網定點醫療機構，享受住院費用跨省直接結算服務。2023年一季度，全國住院費用跨省聯網定點醫療機構達6.75萬家，住院費用跨省直接結算212.55萬人次，減少個人墊付268.75億元。這不僅給農民工帶來福音，也為全體流動人員提供有力的醫療保障。

不可否認，農民工的現實醫療困境依然存在。王震建議，可從以下三個方面著力改善。一是推進規范市場用工行為。加強政府監管力度，確保農民工職工醫療保險應保盡保，同時減少企業隱形強迫農民工過度勞動現象。二是提升醫療服務供給能力。醫療資源，特別是基層社區醫療機構的配置，應保證服務面惠及當地所有流動人群。需改善醫療設置的機動性與靈活性，確保能根據人口流動狀況及時響應，農民工聚居地尤其如此。三是引導農民工正確認識醫保。需強化醫療保險政策的宣傳，讓醫保制度的便攜性與高保障性深入人心，破除農民工異地參保的顧慮以及異地就醫的逃避心理?！?/p>